Evaluatie ZitAdviesTeam

Dank voor je deelname aan deze evaluatie. We willen graag weten hoe het met je gaat (een paar maanden) na het bezoek aan het ZitAdviesTeam (ZAT). We hopen dat het (zit)probleem, waarvoor je naar het ZAT kwam, is verminderd.
Net voor je komst naar het ZAT heb je, als het goed is, de Check je zit-screening ingevuld. We willen graag je antwoorden van nu vergelijken met de vorige keer. We willen weten of bijv. vermoeidheid, pijn, zithouding en stabiliteit veranderd zijn.
We zijn ook benieuwd wat er tijdens en/of in de periode na het ZAT precies is veranderd aan de rolstoel(afstelling). Ook kan het zijn dat er andere veranderingen hebben plaatsgevonden sinds het ZAT.
Als laatste willen we graag weten wat je van het ZAT zelf vindt. We hopen hiermee het ZAT te verbeteren.

Voor welke rolstoel doe je deze evaluatie?
- Elektrische rolstoel
- Handbewogen rolstoel
- Trippel rolstoel
- Duwrolstoel
Is dit dezelfde rolstoel waarmee je naar het ZAT kwam?
- Dezelfde rolstoel
- Een andere rolstoel
Beschrijving type en merk rolstoel
bijv: type; handbewogen rolstoel en merk: Kuschall.
Als het een andere rolstoel is, geef dan ook aan hoe lang je deze rolstoel al hebt.
Hoeveel uren/dag gebruik je deze rolstoel momenteel?

Kan je met jouw volledige voet (van hak tot tenen) afzetten bij het trippelen?
- Ja
- Nee, alleen met de voorvoet en/of tenen
Laat de zithoogte verlagen. Bespreek eventuele voor- en nadelen van het verlagen van de zithoogte met professional/adviseur.
Schuif je ongewild met jouw billen naar voren bij het trippelen?
- Nee, ik blijf goed met de billen achter in zitten
- Ja, ik schuif onderuit tijdens het trippelen
Laat de rijhouding checken door professional/adviseur en bespreek voor en nadelen van eventuele veranderingen.

Hoe beoordeel je jouw eigen rolstoelvaardigheid?
- Uitstekend
- Goed
- Redelijk
- Matig
- Slecht
Neem contact op met professionals of met het Wheelchair Skills Team indien je je rolstoel met hoepels bedient.

Vind je het zitten, over het algemeen, pijnlijk?
- Nooit
- Soms
- Met enige regelmaat
- Vaak
- Altijd (dagelijks)
Laat bij een adviseur/professional checken of de klachten verminderd kunnen worden door een betere zit/rij-houding in de rolstoel.
In geval van pijn tijdens zitten, waar heb je meestal pijn (locatie) en hoe ernstig is de pijn (pijn-score)?
Kruis in onderstaande tabel aan wat van toepassing is.
Geen pijn Niet ernstig Beetje ernstig Matig ernstig Ernstig Zeer ernstig
Nek/hoofd
Rug ter hoogte van de schouderbladen
Midden rug
Lage rug
Zijkant borstkas/ribben
Zij (lendenen)
Zitknobbels
Stuit/heiligbeen
Anders
Anders, namelijk:
Licht toe:
Vind je het rolstoelrijden, over het algemeen, pijnlijk?
- Nooit
- Soms
- Met enige regelmaat
- Vaak
- Altijd (dagelijks)
Laat bij een adviseur/professional checken of de klachten verminderd kunnen worden door een betere zit/rij-houding in de rolstoel.
In geval van pijn tijdens rijden, waar heb je meestal pijn (locatie)? En hoe ernstig is de pijn (pijn-score)?
Kruis in onderstaande tabel aan wat van toepassing is.
Geen pijn Niet ernstig Beetje ernstig Matig ernstig Ernstig Zeer ernstig
Vingers/pols links
Vingers/pols rechts
Elleboog links
Elleboog rechts
Schouder links
Schouder rechts
Nek
Rug
Anders
Anders, namelijk:

Heb je nu of in de laatste 3 maanden last gehad van decubitus?
Decubitus: huidprobleem
- Nee
- Ja, echter volledig hersteld
- Ja, nog niet hersteld
Directe check van de rolstoel en zitkussen is noodzakelijk.
Wat is/was de locatie en ernst van de decubitus?
A.u.b., bij betreffende locatie de juiste categorie omcirkelen. Bij meerdere keren dat dit voorkwam, de meest ernstige aanhouden.

Categorie 1: Intacte huid, niet wegdrukbare roodheid ter hoogte van botuitsteeksel.
Categorie 2: Oppervlakkige open wond, rood/roze wondbodem, zonder wondbeslag. Kan ook intacte/gescheurde blaar zijn gevuld met vocht.
Categorie 3: Verlies van volledige huidlaag. Onderhuids vet kan zichtbaar zijn. Bot, pees en spieren liggen niet bloot. Wondbeslag kan aanwezig zijn.
Categorie 4: Verlies van volledige weefsellaag met blootliggend bot, pezen of spieren. Een vervloeid wondbeslag of necrotische (dode) korst kan aanwezig zijn.
Categorie 1 Categorie 2 Categorie 3 Categorie 4
Hiel
Enkel
Heup
Bil
Stuit
Anders...
Anders, namelijk:

Is het zitkussen hetzelfde als tijdens het ZitAdviesTeam?
- Zitkussen is volledig hetzelfde
- Zitkussen is aangepast
- Zitkussen is vervangen door een ander zitkussen
Wat is het merk en type zitkussen?
Staat van zitkussen:
- Zitkussen is lek, leeg, doorgezeten
- Vervuild, slijtage hoes en kussen
- Vervuild, slijtage beperkt zich tot hoes
- Kussen is in goede staat
- Ik weet het niet
Laat dit direct oplossen; het risico op huidbeschadigingen/decubitus is groot
Laat dit direct oplossen; het risico op huidbeschadigingen/decubitus is aanwezig
Laat de hoes vervangen

Ik ga akkoord met het (anoniem) gebruik van de data voor onderzoek d.w.z. de data zal op geen enkele manier persoonlijk te herleiden zijn*
- Ja
- Nee

Algemene vragen

	Geen pijn	Niet ernstig	Beetje ernstig	Matig ernstig	Ernstig	Zeer ernstig
Nek/hoofd
Rug ter hoogte van de schouderbladen
Midden rug
Lage rug
Zijkant borstkas/ribben
Zij (lendenen)
Zitknobbels
Stuit/heiligbeen
Anders